Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours Organisme demandeurRaison sociale *AdresseCode postal et CommunePrénomNomTél portableTél fixeEmail *Représentant légal *PrénomNomFonction *Caractéristiques de la manifestationNom de la manifestation *Type de manifestationReprésentant sur place (Prénom, Nom) *PrénomNomFonctionTél portable *Adresse précise, si besoin points de repères ou coordonnées GPS *Date / Heure début / Heure fin *Activité de la manifestationI) Le public de la manifestationDemandez-vous des secours pour le public de la manifestation ? *OuiNonEffectif prévisible public attendu sur l'ensemble de la manifestation *Personnes à mobilité réduiteOuiNonJe ne sais pasManifestation ouverte à tous OuiNonPrésence du publicDe passagePrésent longtemps sur le siteComportement prévisible du publicCalmeA risque moyenA risque fortVente d'alcool sur site OuiNonRestauration sur le site OuiNonDemandez-vous des secours pour les participants/les acteurs de la manifestation ? *OuiNonSi non, passez directement au chapitre IIIII) Les acteurs de la manifestationEffectif prévisible d'organisateurs par jourEffectif prévisible de participants par jourCaractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité au siteEvènement en salle *OuiNonStructure non permanente (chapiteau, gradins...) *OuiNonEn forêt *OuiNonEspace naturel *OuiOuiSi espace naturel, de quelle surface ? * - de 2 HaEntre 2 et 5 Ha + de 5 HaEvènement sur circuit *OuiNonForte pente sur le parcours *OuiNonDans le cas d'un parcours, est-il accessible en tous points par un véhicule de secours ? *OuiNonDistance maximale entre les deux points les plus éloignés du siteDéplacement sur le site difficile pour les secours ? (public dense ?)OuiNonDistance de brancardage maximumPlan d'eau sur le site ?OuiNonAutres secours présents sur la manifestationMédecinsPrénomNomInfirmiersPrénomNomCases à cocher *Sapeurs Pompiers SAMU/SMURAmbulances privéesKinésithérapeuteAutre, précisez :Forces de l'ordreGendarmerie NationalePolice NationalePolice municipale Sécurité privéeDélai d'intervention des secours publicsSur quelle commune est situé le centre d'incendie et de secours le plus proche ? *Délai de route *moins de 10mnentre 10 et 20 min entre 20 et 30 mnplus de 30 mnSur quelle commune est situé le centre hospitalier le plus proche ? *Délai de route *moins de 10mnentre 10 et 20 min entre 20 et 30 mnplus de 30 mnDélai = temps de trajet entre la structure et le point d'accès le plus défavorisé du site de la manifestation. Y ajouter le temps d'activation et de regroupement du personnel de secours public (5 - 10min pour les corps de sapeurs pompiers volontaires)Structures sur place mises à disposition de la Protection CivileCes moyens doivent être : à proximité immédiate de la manifestation, faciles d'accès et localisés sur le plan du site Local en dur de + de 20m², chauffé et éclairéInfirmerieTenteElectricitéEclairagePoint d'eauDocuments complémentaires (plan, programme ...)NameEnvoyer
